2019年4月26日 星期五

【健保局與特約醫院的履約爭議,是公法事件嗎?】(162)


案例:

阿志即健興診所(下稱診所)與健保局簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱合約),惟健保局以診所有「健保不給付為由向病患收取醫療費用」,又以「內外痔完全切除」等手術項目,向健保局申報醫療費用,因此處以罰鍰,並依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法及上述合約的規定予以停止特約2個月。診所不服,想要提起訴訟,請問健保局與診所的履約爭議,是公法爭議嗎?診所應向普通法院或行政法院提起訴訟?

 

答:

我國的司法制度將民事訴訟及行政訴訟分由普通法院及行政法院審判,普通法院審理私法爭議,行政法院審理公法爭議,所以打官司前要先搞清楚到底是私法爭議或是公法爭議。健保局與特約醫院的履約爭議,是公法爭議,理由如下:

1全民健康保險為強制性的社會保險,與全體國民福祉相關至鉅,具公法之性質。

2、健保局與特約醫院締結的合約,是以特約醫院提供醫療服務,而由健保局核定支付醫療費用為主要內容,且依合約第1條的意旨,健保局給付費用的目的,是在使特約醫院依照相關公法性質的法規提供醫療服務,以達成促進國民健康、增進公共利益的行政目的。

3、為擔保特約醫院確實履行其提供醫療服務的義務,以及協助健保局辦理各項保險行政業務,雙方除於合約中訂定健保局得為履約必要之指導外,為了貫徹行政目的,全民健康保險法又規定健保局具有對特約醫院處罰的權限,使健保局享有優勢的地位,顯然這合約具有行政契約的性質。

依行政訴訟法第2條規定,公法上之爭議可以向行政法院提起行政訴訟。依照前段的說明,本件診所對其與健保局所締結的合約內容發生爭議,既屬公法上事件,經該診所依全民健康保險法第5條第1項所定程序提請審議,對審議結果仍有不服時,自得依法向高等行政法院提起行政爭訟。(1072月編寫)

 

相關法規:



憲法第16條規定,人民之訴訟權應予保障,旨在確保人民於其權利受侵害時,得依法定程序提起訴訟以求救濟。中央健康保險局依其組織法規係國家機關,為執行其法定之職權,就辦理全民健康保險醫療服務有關事項,與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約,約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務,以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的,故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議,屬於公法上爭訟事件,依中華民國871028日修正公布之行政訴訟法第2條:「公法上之爭議,除法律別有規定外,得依本法提起行政訴訟。」第8條第1項:「人民與中央或地方機關間,因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付,得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付,亦同。」規定,應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約,如因而發生履約爭議,經該醫事服務機構依全民健康保險法第5條第1項所定程序提請審議,對審議結果仍有不服,自得依法提起行政爭訟。